前言：
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吴熹 李旭东 刘志勇 杨丹宁 陈凡 蒋佩明 朱亚彬
【摘要】 目的 总结已有【yǒu】外侵的巨大【dà】肺癌肿块（T3～4）及纵隔淋巴结阳性【xìng】（N2）的手术切除经验‚观察远【yuǎn】期疗【liáo】效‚分析临床【chuáng】意义。 方【fāng】法 131例 T3～4N2M0期肺癌肺叶切除时‚分别扩大【dà】切除外侵组【zǔ】织‚切【qiē】除一侧整个【gè】纵隔胸【xiōng】膜及脂肪【fáng】‚广泛清扫【sǎo】纵隔内淋巴【bā】结。 结果 肿瘤切除后打破了机体【tǐ】的免疫封闭状态【tài】‚3年【nián】生存率鳞癌达【dá】34∙0％‚腺癌为18∙0％。综【zōng】合【hé】治疗组【zǔ】与单【dān】纯【chún】手【shǒu】术组相比‚3‚5年【nián】生存率均较【jiào】低‚差异【yì】无显著【zhe】性【xìng】（ P＞0∙05）。纵隔淋巴结阳性的 T3～4期肿【zhǒng】瘤扩大切除【chú】广【guǎng】泛淋巴结清扫后再行综【zōng】合治疗‚效果不【bú】佳。 结论【lùn】 扩大切除加广泛淋巴结清扫治疗【liáo】 T3～4N2M0期肺癌降【jiàng】低了手术探查率‚提高了手术【shù】切除率‚但扩大手术指征仍需谨慎选择【zé】。
【主题词】 肺肿瘤／外科学； 淋巴结切除术
Experience and evaluation of extended resection and lymph nodes dissection in stage T3～4N2M0lung cancer
WU Xi‚LI Xudong‚LIU Zhiyong‚et al．
Southeast University Affiliated Zhong Da Hospital‚Nanjing 210009‚China
【Abstract】 Objective To report our experience of surgical treatment for stage T3～4N2M0lung cancer．Methods One hundred thirty one patients with lung cancer in stage T3～4N2M0were surgically treated by ex- tended tumor resection‚lymph nodes dissection and resection of ipsilateral mediastinal pleura and fatty tissue．
Results The 3-year survival rate of patients in stage T3N2M0with squamous-cell carcinoma and adenocarcinoma was34％ and18％‚respectively．That for stage T4N2M0patients was only13％ and5％‚respectively．The sur- vival rate was not improved in patients who received combination treatment in addition to surgery． Conclusion The indication of extended resection with lymph node dissection in the treatment of T3～4N2M0lung cancer is lim- ited．
【Subject words】 Lung neoplasms／surgery； Lymph node excision
T3～4N2M0期肺癌是否有手术适应证【zhèng】、淋巴结是否应清扫、术后综合【hé】治疗的【de】远期效果如何？我们通过对一【yī】组 T3～4N2M0期肺癌【ái】患者【zhě】进行【háng】临床观察总结【jié】经【jīng】验【yàn】并对其进行了评价。
资料与方法
收集1989年11月～1995年1月间【jiān】扩【kuò】大切除及广泛淋巴结清扫治疗【liáo】的 T3～4N2M0期【qī】肺癌131例男98例女33例。年【nián】龄29～78岁平均【jun1】61岁【suì】。T3N2M094例T4N2M037例【lì】（肿瘤【liú】侵犯纵隔、心【xīn】房、食管【guǎn】、膈【gé】肌或伴有恶性胸水）。鳞癌【ái】71例腺癌48例【lì】（其中大【dà】细胞【bāo】癌3例肺【fèi】泡细胞癌4例）小细胞癌8例鳞腺癌4例。本组患者手术方式与临床【chuáng】分期见表1。本【běn】组因【yīn】急诊手术的患者中呼吸困难7例咯血2例上腔静脉【mò】综合【hé】征3例。术中淋巴结清扫【sǎo】切除一侧整个纵隔胸膜、脂【zhī】肪【fáng】、淋巴组织直至血【xuè】管、气管【guǎn】、食【shí】管【guǎn】、隆突清楚【chǔ】显露。
术中发生上／下腔静脉误伤【shāng】各【gè】1例‚肺静脉【mò】结扎线圈滑脱出血【xuè】2例‚肺动脉主干分【fèn】离中破裂3例‚支【zhī】气管【guǎn】内肿瘤【liú】脱落发【fā】生窒【zhì】息2例【lì】‚术【shù】中无一例死【sǐ】亡【wáng】。本组因清扫淋巴结致创面渗血过多行二次开【kāi】胸【xiōng】止血2例‚支气管胸膜瘘2例【lì】‚经治疗后痊愈【yù】‚住院期【qī】间因呼吸衰竭死亡2例【lì】。
结果
本组可随访【fǎng】的104例患【huàn】者中【zhōng】术后行综合治疗（化【huà】疗【liáo】、放射、免疫）者57例【lì】单【dān】纯手术治疗者47例前者比后者平均多存活5个月。T3N2M0鳞癌的3年生【shēng】 存 率 为【wéi】 34∙0％腺 癌【ái】 为 18∙0％；N2 阳 性【xìng】 的【de】T3N2M0期患者的3年【nián】生存率与 T4N2M0相比‚差异【yì】有显【xiǎn】著性（ P≤0∙05）‚T4N2M0受侵的【de】临近组织扩大切除后【hòu】平【píng】均3年生存【cún】率【lǜ】仅为10∙0％。
本组57例术后行综合治【zhì】疗的患者中【zhōng】‚35例中低分化鳞【lín】癌采【cǎi】用放疗‚行胸部【bù】、纵隔及双锁骨上照射‚ 剂量为【wéi】40～60Gy；22例腺癌【ái】以化疗为主‚一般采用 MFP（丝裂霉素、5-氟脲嘧啶、顺铂）、CAP（环磷酰【xiān】胺、阿霉【méi】素、顺铂）方案【àn】行【háng】1～4个疗程治疗【liáo】。其【qí】余47例行单纯手术治疗。
生存率采用【yòng】Kaplan-Meier 法计算‚生存率【lǜ】间的差异【yì】采用 t 检验‚T3N2M0和 T4N2M0综合治疗组与单纯手【shǒu】术治疗【liáo】组的【de】3‚5年生存率比较【jiào】‚差异均无【wú】显著性【xìng】（ P＞0∙05）。
讨 论
TNM 分期【qī】（1987年 UICC）中【zhōng】‚Ⅲa 期【qī】肺癌可分为【wéi】 T3N0～1M0、T1～2N2M0、T3N2M03组‚Ⅲb 期可分为 T4N2M0、T1～4N3M02组。本组界于Ⅲa 与Ⅲb 之间‚纵隔淋巴【bā】结阳性‚瘤【liú】体较大（T3～4）‚或【huò】靠近隆突‚或邻近脏器【qì】受侵。多年来【lái】‚我们的手术体会如下。
1. 扩大切除时【shí】‚袖【xiù】状肺叶切除【chú】或肿瘤靠【kào】近隆突时‚行隆突重【chóng】建术‚可达到与肺叶或全肺切除术【shù】相似的效果‚保留了较【jiào】多【duō】的有功能【néng】的肺组织［1］ 。
2．心包内肺【fèi】叶切除可降低剖胸率【lǜ】和姑息切【qiē】除率是晚【wǎn】期肺癌手术重【chóng】要的技术保障。肺动脉主干难【nán】以与肿瘤、心包、纵隔转移的淋巴结【jié】脱离或动脉【mò】鞘膜与肿【zhǒng】瘤融合无【wú】法剪开时强行心包外处理【lǐ】血管或【huò】过多【duō】的试探【tàn】分离易酿成大出血即【jí】使勉强全肺切除病灶切除亦不【bú】甚彻底。若【ruò】在左侧应【yīng】在【zài】膈【gé】神经后纵行剪开【kāi】心包以食【shí】指在心包内探查了解上下肺【fèi】静脉是【shì】否共干肺静脉【mò】、肺动脉在心包内周围是否还有空隙存在‚心包【bāo】内处【chù】理肺血【xuè】管是安全的［2］ 。若心包【bāo】外能解【jiě】剖的肺【fèi】静脉较短‚切断结扎后【hòu】‚血管断端外翻不明显【xiǎn】‚ 结【jié】扎线【xiàn】圈随时有脱落之【zhī】危险‚或残端【duān】滑【huá】缩至心包内均易酿成大【dà】出血‚同样应剪开心包处理肺静脉为妥【tuǒ】。本组有【yǒu】2例出血的【de】教【jiāo】训。
3．心包部分切除术。心包积液来源于：（1）经淋巴【bā】、血行转移至【zhì】心包的病变在其内面【miàn】形成【chéng】肿瘤小结节；（2）因纵隔淋巴结转移【yí】妨碍【ài】心肌及【jí】心包的淋巴和静脉回流【liú】。若【ruò】超过50ml 血性液体【tǐ】被视为恶性心包【bāo】积液【yè】以后很快会造成心包【bāo】填塞【sāi】。
4．左心房【fáng】部分【fèn】切除【chú】术。术中发现肺静脉【mò】隆起、膨【péng】胀、丰满【mǎn】、壁【bì】厚触诊【zhěn】时管内有异物感或穿刺时无4. 回【huí】血时‚须警惕血管内有无癌栓‚术中有【yǒu】可 能造成管内癌细【xì】胞团或栓子脱落【luò】。其轻【qīng】者癌细【xì】胞转【zhuǎn】移扩【kuò】散‚重者因癌栓【shuān】切割【gē】脱落‚导致心【xīn】脑【nǎo】等重要脏【zāng】器栓塞致死【sǐ】‚故应远【yuǎn】离肺静【jìng】脉在心【xīn】房处离断。侵入左心房壁的癌栓‚先用手指将凸入心【xīn】房的癌栓【shuān】轻柔地推【tuī】向肺【fèi】静脉内‚应离受【shòu】累的心房壁0∙5 cm 处切除心房壁【bì】‚术中应考【kǎo】虑左心【xīn】房切【qiē】除的【de】范围‚由于左心【xīn】房内径明显缩小‚房压及静脉压【yā】升高【gāo】‚易发【fā】生【shēng】肺【fèi】水肿。如为全肺切除‚健【jiàn】肺血管容量陡增‚发生肺水肿【zhǒng】的可能性更大‚持续时间长‚故心【xīn】肺功能不健全者【zhě】、老年患者做此类【lèi】扩大切除术【shù】必【bì】须严格选择。
5. 胸膜切除治【zhì】疗【liáo】恶性【xìng】胸水应越早越好【hǎo】。晚期胸【xiōng】膜转【zhuǎn】移病【bìng】灶【zào】彼此融合成片‚增厚并与【yǔ】深层组织【zhī】 黏连较紧密【mì】‚剥离困难‚出血多。我们体会‚纵隔淋巴结转移的程度与胸膜【mó】腔积液的关系【xì】密切‚ 而【ér】胸膜【mó】转移的范围与胸腔积液的关系却不明显。
6. 广泛淋【lín】巴【bā】结清扫的重要意义：（1）正确的临床分【fèn】期必须结合术后【hòu】淋【lín】巴结清扫的病理检【jiǎn】查【chá】。术前对淋巴结【jié】转移【yí】敏感的CT、MRI 影像学检【jiǎn】查并非准确无误【wù】‚CT 或MRI 呈阴性的＜1cm 淋巴【bā】结【jié】‚病理检查有可能是阳性。所以‚只有根据术后原发病【bìng】灶及广【guǎng】泛清扫后【hòu】的各区域【yù】淋巴【bā】结综合病【bìng】理检查‚才能正确作出TNM 的临床分期。（2）本组不按【àn】淋巴结解剖【pōu】回流【liú】程序的“ 跳跃【yuè】式” 转移占【zhàn】7％‚以【yǐ】鳞癌最多【duō】见。所以决不能单做【zuò】本区域淋巴【bā】结清扫‚应剪开纵隔【gé】胸膜‚ 上【shàng】至胸膜顶‚下【xià】至【zhì】膈肌‚广泛搜索清扫气管旁、大血管附近【jìn】、食管【guǎn】旁、膈肌上的【de】淋【lín】巴【bā】结‚还须从肺门沿主【zhǔ】支气管【guǎn】追查到隆突下直至【zhì】对侧肺门进行清【qīng】扫。（3）隆【lóng】突【tū】下【xià】淋【lín】巴【bā】结【jié】是上下及左右纵隔淋巴结相互引流贯通淋巴液的交汇处‚是 N2期肺【fèi】癌淋巴结最多、最【zuì】集中【zhōng】的部位。下叶肺癌向隆【lóng】突处转移【yí】的机率较高【gāo】‚该处阳性说明对侧纵【zòng】隔有淋巴结转移的【de】可能性很大［3］ 。（4）原发肿瘤广泛大转移并非少见‚腺【xiàn】癌的机率【lǜ】比【bǐ】鳞癌高【gāo】‚呈现多组淋巴结【jié】阳性。大【dà】块淋巴结切除对提高手【shǒu】术切【qiē】除【chú】率有积极【jí】意义。（5）淋巴结清扫本身可以【yǐ】解除或缓【huǎn】解临床的危重症【zhèng】状［4］ 。本组【zǔ】3例【lì】在上腔静【jìng】脉旁或奇静脉交角有单个、团块或串珠状肿大的【de】淋巴【bā】结‚造【zào】成上【shàng】腔静【jìng】脉压【yā】迫【pò】回【huí】流受阻‚经仔细分离清扫该区域淋巴结‚腔外压迫【pò】解除后‚上腔静脉综【zōng】合征明【míng】显减轻或消退。
7.T3～4N2M0期【qī】肺【fèi】癌【ái】扩【kuò】大切除及广泛【fàn】淋巴结清【qīng】扫的【de】评估：（1）肿瘤切除后‚打破了机【jī】体免疫的封闭状态‚为【wéi】后续治疗创造条件‚有其理论意义。（2）本手术方【fāng】法显著提高了手【shǒu】术切除率【lǜ】‚减少了手术【shù】探查率【lǜ】‚是【shì】姑【gū】息改【gǎi】善症状【zhuàng】的最佳措施。晚【wǎn】期【qī】患者【zhě】大咯血、呼吸困难【nán】、发烧【shāo】、胸痛‚并非【fēi】一般治【zhì】疗所能控制‚对原发病灶及肺外侵袭的扩大切【qiē】除‚对【duì】消除症状【zhuàng】‚减轻痛苦‚提高生活质量‚延缓生【shēng】命‚ 有积极意义［5］ 。（3） T3N2M0鳞癌术后3 年生存率34∙0％‚明显高于 T3N2M0腺癌和【hé】其他类型【xíng】癌的【de】生存率【lǜ】‚我【wǒ】们认【rèn】为‚本手术方式对纵隔淋巴结阳性的 T3N2M0鳞癌较合适【shì】。（4）本组临床【chuáng】分【fèn】期【qī】已属晚期‚综合【hé】治【zhì】疗【liáo】只能适时【shí】而行【háng】。手术可切【qiē】除 肿瘤的主体‚放疗可消【xiāo】灭局部的亚临床病灶‚化疗可消灭微小转移【yí】灶‚介入【rù】治疗可【kě】明显缩【suō】小瘤体 ‚各种方法都具有其优【yōu】点‚这些优越性【xìng】在本组体现不明显 即使术前制订符合【hé】肺癌生物学特性【xìng】的治疗计划【huá】也不【bú】见效 。本组【zǔ】临【lín】床【chuáng】随诊说明‚晚期肺癌【ái】多学科【kē】的综合治疗其意义远不如早期肺癌【ái】。白【bái】连启等【děng】［7］报道【dào】T1～2N2M0肺癌综合治疗5年生存【cún】率可达22∙1％单纯【chún】手术组仅有13∙0％两者之间【jiān】的差异有【yǒu】显著性【xìng】P＜0∙01）。但是肿【zhǒng】瘤增大达T3或周围脏器受侵T4‚同【tóng】样是【shì】 N2 的【de】情况下‚本组综【zōng】合治【zhì】疗与单纯【chún】手术的远【yuǎn】期生【shēng】存率差异无显著【zhe】性（ P＞0∙05）。原发肿瘤【liú】的【de】大小对3‚5 年生存率有显著的影响。
（5） 当前的淋巴结清扫方【fāng】式【shì】仍不够彻底‚所谓广【guǎng】泛清除也只能清扫整个纵隔【gé】内1／2～1／3的【de】淋巴结‚对侧纵隔无法顾【gù】及‚很难彻底。（6）广泛淋巴结清扫【sǎo】使手【shǒu】术创面增大‚断裂的毛细血管网大量暴露在负压【yā】的 胸腔内【nèi】‚使【shǐ】手【shǒu】术【shù】创面渗血【xuè】多；另一方面‚小动脉【mò】的广泛【fàn】结【jié】扎‚局部【bù】组织血供减少‚术后血胸和【hé】支【zhī】气管残端瘘的发【fā】生机率【lǜ】比普通肺【fèi】叶切除【chú】组【zǔ】高。（7）就【jiù】本手术方式而言‚虽具有一些优点‚但【dàn】是手术【shù】创伤大、出血多‚对呼【hū】吸及【jí】循环功能【néng】的影响【xiǎng】大【dà】‚手术本身蕴藏【cáng】着【zhe】直接危及【jí】生命的各种并发症［6］ ‚而且远期【qī】疗效不理想‚术后5年生存率非常低‚尤其是T4N2M0期患【huàn】者的3年生存【cún】率平均仅为10％‚5年生存率更低（鳞癌为 8％‚腺癌仅为【wéi】3％）。我【wǒ】们认为‚随【suí】着【zhe】对手【shǒu】术【shù】认识【shí】的深化‚手术技术的提高及【jí】方【fāng】式的改进‚除了出【chū】现【xiàn】急诊手术指【zhǐ】征‚需【xū】要手术切除【chú】挽救生命外‚对晚期肺癌尤其【qí】侵入邻近脏器组织的 T3～4N2M0患者【zhě】扩大【dà】手术指征仍需【xū】谨慎选择【zé】。
参 考 文 献
1 Liewala F‚Hatz RA‚Dienemann H‚et al．Importance of microscopic residual disease at the bronchial margin after resection for non-small cell carcinoma of the lung．J Thorac Cardiovasc Surg‚1992‚104：408-412．
2 Sellman M‚Henze A‚Peterffy A．Extended intrathoracic resection for lung cancer：follow-up of 49 cases．Scand J Thorac Cardiovasc Surg‚ 1987‚12：9-21．
3 Libshitz HI‚Mckenna RJ‚Mountain CF．Patterns of mediastinal metas-tases in bronchogenic carcinoma．Chest‚1986‚90：229-331．
4 Hollen PJ‚Gralla RJ‚Krid MG‚et al．Measurement of quality of life in patients with lung cancer in multicenter trials of new therapies：psychome- tric assessment of the lung cancer symptom scale．Cancer‚1994‚73： 2087-2089．
5 Ruckdeschel JC‚Piontadosi S．Quality of life in lung cancer surgical adjuvant trials．Chest‚1994‚106（suppl）：324s-328s．
6 Deslauriers J‚Ginsberg RJ‚Piantadosi S‚et al．Prospective assessment of 30day operation morbidity for surgical resection in lung cancer．Chest‚ 1994‚106（suppl）：337s-339s．
7 白连启‚李世业【yè】‚闫东杰．Ⅲa 期非小细【xì】胞肺癌【ái】综【zōng】合治疗的远期效果．中华【huá】胸心外【wài】科杂志‚1997‚13：338-340．
（收稿日期：2024-9-21）
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