前言：

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作者：陈雪岩, 孟兴凯

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2022, 28(10)

摘要

胰腺远端切除术【shù】是治疗胰腺体尾部良性、恶性、炎症和创伤性【xìng】病变的首选手术。近几十年来，腹腔引【yǐn】流一直【zhí】是腹部外【wài】科减【jiǎn】少术后并发症【zhèng】的【de】常见做法【fǎ】。但【dàn】随着【zhe】加速【sù】康【kāng】复外科理论的兴起【qǐ】，术后腹【fù】腔引【yǐn】流的安全【quán】性以及有效性【xìng】争议【yì】不断，术中引流的放置和管理【lǐ】受到了质疑【yí】。本【běn】文回顾国内外相关文献，就胰【yí】腺远端切除术后是否需要放置腹【fù】腔引【yǐn】流管、术后引流方【fāng】式的选择以及腹腔引流管拔【bá】除时机及指征【zhēng】等争议【yì】问【wèn】题作一综述。

一、胰腺远端切除术后是否需要放置腹腔引流管

近【jìn】些年众多研究【jiū】显【xiǎn】示，在许【xǔ】多腹【fù】部手【shǒu】术后常规引流无任何【hé】益处，包括【kuò】肝胆、胃、结【jié】直肠手术以及胰腺远端切除术[9,10]。大多数研究者认【rèn】为，常规放【fàng】置【zhì】腹腔引流管并【bìng】不能减少术后并发症【zhèng】的发生【shēng】，也不能改善并发症【zhèng】发【fā】生后的结局，此外【wài】还会发【fā】生腹腔引流管【guǎn】逆行感染、肠管损伤【shāng】、腹水过度丢失、腹部疼痛以及肺功【gōng】能受损[11]。也有研究表明【míng】，放置腹【fù】腔引【yǐn】流管是术后伤口并发症的独【dú】立影响【xiǎng】因【yīn】素，不放置腹腔【qiāng】引流管可以减少患【huàn】者不必要【yào】的花费，减轻【qīng】患者术后疼【téng】痛，使患者早【zǎo】期下床【chuáng】活动，加速【sù】康【kāng】复，减少【shǎo】逆行感染，减少医护人员工【gōng】作负【fù】荷及患者住【zhù】院时【shí】间[12,13,14,15]。尽管腹腔引流在其他切【qiē】除术甚至胰腺中被证明是不【bú】必要的，但由于胰瘘的高发生率和严重后果，许多外科【kē】医师仍然会采用腹【fù】腔引【yǐn】流。可【kě】见对于【yú】胰腺远【yuǎn】端【duān】切除术后是否【fǒu】应【yīng】放【fàng】弃腹【fù】腔引流仍然存在【zài】争议。

一项包括69例胰腺远【yuǎn】端【duān】切【qiē】除患【huàn】者的随【suí】机对照研究结果显示，与无引流管【guǎn】的患【huàn】者相比，胰【yí】腺远端切除术后常规放【fàng】置腹腔引【yǐn】流并不【bú】能降低【dī】术后【hòu】并发症发生率或减少【shǎo】治疗干【gàn】预，且引流管的存在很少有【yǒu】助【zhù】于早期发现并发症[11]。而一项对2 026例【lì】胰腺【xiàn】远【yuǎn】端切除患者的荟萃分析发现【xiàn】了不【bú】一样的结果，这项研【yán】究显示，术中放置腹腔引【yǐn】流【liú】与较高的胰瘘发生率相【xiàng】关(OR＝2.09，95%CI：1.51~3.78)，但胰瘘【lòu】严重程度降【jiàng】低(P<0.001)[7]。

另一项研究也取【qǔ】得了【le】类似的结果，在未放【fàng】置腹腔引【yǐn】流患者中【zhōng】观察【chá】到其术后胰漏等级的严重程度增【zēng】加【jiā】(B级【jí】33%比【bǐ】14.9%；C级3.2%比0；P<0.001)[16]。然而，有学者对5项非随机对照【zhào】研【yán】究进行荟【huì】萃分析发【fā】现，与引流组相比，无【wú】引流【liú】组的【de】术后【hòu】胰瘘发生率(RR＝0.55，95%CI：0.42~0.72)和再入院率(RR＝0.76，95%CI：0.60~0.96)较低【dī】，但两组【zǔ】在【zài】胰腺切除术后出血【xuè】、胃排【pái】空延迟、腹腔内脓肿、手术部位感染【rǎn】、再次【cì】手术和30 d内死亡率间差异没有统计学意义【yì】[17]。但是，这项研究具有几个局限性：(1)非【fēi】随机【jī】研究可能暴露于选择偏倚、信息偏倚和【hé】随访偏倚；(2)不【bú】同研究对术后胰瘘的定义不同【tóng】。基【jī】于这些研究，胰腺远端【duān】切除术后是否需要【yào】放【fàng】置腹腔【qiāng】引流管尚需进一【yī】步临【lín】床研【yán】究验证。PANDRA Ⅱ试验的主要目【mù】的是测试无引流患者在【zài】术【shù】后90 d的【de】总体并【bìng】发症【zhèng】发【fā】生率【lǜ】，结果尚不清楚【chǔ】[18]。

此【cǐ】外，也有学者【zhě】提出【chū】利用【yòng】胰瘘风险评分(fistula risk score，FRS)来【lái】协助决定是否需要放置腹腔【qiāng】引流，进【jìn】而避免不必要的腹腔引流管放置。2015年McMillan等[19]根据FRS将137例行胰十【shí】二指肠【cháng】切除【chú】术的患者分为低【dī】危组和中/高危组，结果显示，低危组无【wú】论【lùn】是否放置腹腔引流，术后胰瘘发生率【lǜ】差异无统计【jì】学意义，而中/高危组患者放【fàng】置腹【fù】腔引流【liú】可以显著【zhe】降【jiàng】低胰瘘的发【fā】生率，其认为对于【yú】接受胰十二【èr】指肠切【qiē】除术【shù】的患【huàn】者，可以有选择性地放置腹【fù】腔【qiāng】引流管【guǎn】。为验证选择性放置腹腔引【yǐn】流管的临床可【kě】行【háng】性，2017年【nián】McMillan等[20]又进行了一项多中心前瞻性研究，低危组【zǔ】患者(FRS 0~2分)术后不放【fàng】置腹腔引流，中/高【gāo】危组患【huàn】者常规放置腹腔【qiāng】引流管，结果显【xiǎn】示【shì】，低危组患者术后未发生【shēng】胰瘘，表【biǎo】明在低风【fēng】险【xiǎn】患者【zhě】中不放置【zhì】腹腔引流是安全的，但【dàn】在其他患者中【zhōng】应常规放【fàng】置腹【fù】腔引流。

综上可见，胰腺远端切除术后【hòu】是否常规放置腹腔引流是值得我【wǒ】们商榷【què】的。腹腔引【yǐn】流在早期识别胰瘘、降低胰瘘的【de】严重程度、防止胰瘘【lòu】后发展【zhǎn】为致【zhì】命并发症，以及及【jí】时引流【liú】出【chū】腹腔内【nèi】积聚的液体、防止腹腔内【nèi】积液、感染等并发【fā】症方面具有【yǒu】优势。上述【shù】研究大多【duō】数是在西【xī】方国家开展，而且大多【duō】数【shù】研【yán】究均为单【dān】中心回顾【gù】性研究，具有局限性【xìng】。从我国实际情况来【lái】看，大多【duō】数专家在胰腺【xiàn】远端切【qiē】除术后仍然放【fàng】置腹腔引流管[21,22,23]。

二、胰腺远端切除术后腹腔引流方式选择

根据引流动【dòng】力分类【lèi】，腹腔引流分为主【zhǔ】动式(闭式吸引引【yǐn】流)和【hé】被动式(重力系【xì】统、管状或【huò】非管状【zhuàng】)。关于胰【yí】腺远端切除术【shù】后选择【zé】主动引流还是被【bèi】动引【yǐn】流仍存在争议，大部分专家倾向选择【zé】主动引流，认为主【zhǔ】动引流可以更加有效【xiào】地引流腹腔积液【yè】，减少术后胰瘘和腹腔感染等并发【fā】症【zhèng】[3,16]。2019年Dokmak等[3]通过一项【xiàng】回顾性研究【jiū】分析表明，闭式【shì】吸引引流【liú】在统计学上具有显著优【yōu】势，该研【yán】究纳入了两个不同【tóng】时期的181例胰腺远端切除患者(2008年~2012年：被【bèi】动引流【liú】；2012年【nián】~2016年【nián】：主动引【yǐn】流)，与【yǔ】被动引流患者相比，闭式吸引引流【liú】患者的B/C级胰瘘发生率较小(P<0.001)，腹【fù】腔内积液较少(P＝0.004)，住院【yuàn】时间较短(P<0.001)；多【duō】变量【liàng】分析结果显示，闭式吸引引流与【yǔ】术后B/C级胰瘘的发【fā】生率【lǜ】降低有关【guān】(95%CI：1.91~28.41，P＝0.004)。同年，有学者也取得【dé】了类似的结果【guǒ】，他们对127例接受了胰腺远端切除【chú】术的【de】患者进行分析发现【xiàn】，放【fàng】置【zhì】闭式吸引【yǐn】引流组患者【zhě】与【yǔ】单纯引流的患者相比【bǐ】，术后胰瘘的发生率差异没【méi】有统计【jì】学意义；然而，在单纯引流组中，术后胰【yí】瘘的严重程度更高(B级33.0%比14.9%；C级3.2%比0；P<0.001)[16]。一项【xiàng】回顾【gù】性队列分析发现，对于胰腺远端切除【chú】患【huàn】者，在单变【biàn】量【liàng】、多变量【liàng】或【huò】倾向【xiàng】评分匹配【pèi】中，被动【dòng】引流和闭【bì】式【shì】吸引引流之间【jiān】所有类【lèi】型的术【shù】后胰瘘发生率差【chà】异没有【yǒu】统【tǒng】计学意义[24]。因此，胰腺【xiàn】远【yuǎn】端切除术后选择何种引流方式仍难以定【dìng】论【lùn】，日【rì】后还需要更多多中心随机前瞻性试验【yàn】来研究验证。

临床工作【zuò】中可根据【jù】手术团队的习惯和围术期管理经验选择合适的引流方式。如需放置引流【liú】，最【zuì】好放置3根腹【fù】腔引流管：一根放在大网膜一侧的胰腺【xiàn】残端；一根放在小网膜一【yī】侧的胰腺上间隙；另一根【gēn】放在左侧膈下【xià】间隙【xì】。这样可以【yǐ】引流【liú】更加彻底，若发【fā】生胰瘘【lòu】等并发【fā】症，也可及时发【fā】现，并便【biàn】于【yú】进行冲【chōng】洗等相应治疗【liáo】。有学【xué】者在轻度和重度急【jí】性【xìng】胰腺炎的动物模【mó】型中【zhōng】证明了【le】腹腔冲洗【xǐ】可显著降【jiàng】低重症急性胰腺炎动物【wù】的死亡率，研究【jiū】认为，冲洗【xǐ】能够防止术后【hòu】胰瘘从简【jiǎn】单的生化漏【lòu】演变为临床相关的胰瘘[25]。一旦【dàn】发【fā】现胰瘘，腹腔【qiāng】冲洗是非常【cháng】关键【jiàn】的[26]。

三、腹腔引流管拔除时机及指征

如何确【què】定胰【yí】腺远端切除术后【hòu】腹【fù】腔引流管的拔【bá】除【chú】时机，一【yī】直是外科医师关注【zhù】的焦点。目【mù】前，越来越【yuè】多的证据支持胰腺远端切【qiē】除术后【hòu】早期拔除腹腔引流管安【ān】全可【kě】行。Adachi等[27]将71例【lì】胰腺远端切除【chú】患者分为术【shù】后第1天拔除【chú】引流管组(n＝41)和术后引流管至【zhì】少【shǎo】保【bǎo】留【liú】5 d组(n＝30)，结果表【biǎo】明【míng】，术【shù】后第1天【tiān】拔除引流管组的临床胰【yí】瘘发生率显著【zhe】低于术后引流管【guǎn】至少保留5 d组(0比【bǐ】16%，P<0.001)。Villafane-Ferriol等[28]的【de】研究也验证了【le】这一结论【lùn】，他们在对接受胰腺远端切除的【de】受试者进【jìn】行【háng】子【zǐ】集分析时发现，晚期【qī】拔除引流管患者的腹【fù】腔内脓肿发【fā】生率较高【gāo】(P<0.05)，如果【guǒ】持续时【shí】间过长，会侵【qīn】蚀邻【lín】近结构，增加【jiā】术后胰【yí】瘘【lòu】的发生率，或可成为将细菌引入无菌胰液收集系统的途径【jìng】，从而增加腹腔内脓肿的发生率。近年来，也【yě】有许多研【yán】究证明【míng】，拔除引流管越晚，通过引流【liú】管【guǎn】发生逆行【háng】感染的风险越大，术后【hòu】胰瘘发生率就越高[29,30,31]。研究发现，延迟拔除引流管【guǎn】可【kě】导致【zhì】引流管逆行【háng】感染，并与术后并发症有关【guān】，包括胰瘘【lòu】、出血、腹腔内脓【nóng】肿[29]。另【lìng】有研究【jiū】也【yě】证明，延迟拔【bá】管可导致引【yǐn】流管逆行感【gǎn】染，并且导致术后胰瘘的发生率增加[30]。

基于【yú】以上数据可以认为，胰【yí】腺【xiàn】远端切除术后早【zǎo】期拔除腹【fù】腔引流管安全可行。但对于引流管拔除指征还存在许多争【zhēng】议。Molinari等[31]对36例胰腺【xiàn】远端切除患者进行分【fèn】析发现，术后第1天引流【liú】液淀粉【fěn】酶>5 000 U/L是胰【yí】瘘发生【shēng】的独【dú】立危险因素，对于【yú】术后第1天引流液淀【diàn】粉【fěn】酶<5 000 U/L的胰腺远端【duān】切【qiē】除患【huàn】者，早期拔除引【yǐn】流管【guǎn】是安全可行的【de】。一项对369例胰十二【èr】指肠切除术后患【huàn】者的【de】分析发现【xiàn】，术【shù】后第1天引流液淀粉酶<600 U/L的患者胰瘘【lòu】发生率为0.9%，但术后【hòu】第1天引流【liú】液淀粉酶>600 U/L的患者胰瘘发生【shēng】率【lǜ】为31.4%，并建议术后第1天引流液淀粉【fěn】酶<600 U/L的患者【zhě】可以【yǐ】在术后2 d内拔除腹腔引流管[32]。此【cǐ】外，法【fǎ】国的一【yī】项【xiàng】多中心随机对照研究认为，术后第3天患者无胰瘘、体温<38℃以及CT检查【chá】提【tí】示无明【míng】显腹【fù】腔积液，拔除引流【liú】管是安全可行的[33]。国内外相关专家共识指出，术后患者白细胞计数、降钙素【sù】原、体温正常，无生化瘘以及腹部【bù】影像学检查【chá】结果显【xiǎn】示【shì】胰周无积液【yè】时，推荐术后3 d可拔除【chú】腹【fù】腔【qiāng】引流管[34]。然而，有学者【zhě】对127例行腹腔镜胰十【shí】二指肠切【qiē】除术【shù】患者【zhě】的临床资【zī】料【liào】进行【háng】分析，结果【guǒ】显示，如【rú】术后第1天【tiān】腹腔引流【liú】液无【wú】胆汁、无胃内容物及【jí】脓性分泌【mì】物【wù】渗出、无活【huó】动性出【chū】血、引流【liú】液淀粉酶【méi】<5 000 U/L，在术后【hòu】第1天拔除腹腔引流管是【shì】安全【quán】可【kě】行的[35]。

总之，目前大部【bù】分研究认为【wéi】，胰腺【xiàn】远端切除【chú】术后早期拔除【chú】腹腔引【yǐn】流【liú】管是安全可【kě】行的。但对于腹腔引流管拔除【chú】的具体指征及时间尚【shàng】无统一【yī】定论【lùn】，仍存在诸【zhū】多争【zhēng】议，尚需要更多多中心随机前瞻性试【shì】验研究为制定【dìng】统一标准【zhǔn】以及术后拔管时间作【zuò】指导。

四、小结

综上所述，胰【yí】腺【xiàn】远端切除【chú】术后【hòu】胰【yí】瘘发生率高【gāo】，放【fàng】置腹【fù】腔引流仍然非常重【chóng】要，难以被取代。然【rán】而选择何【hé】种引流方式【shì】仍难【nán】以定论，应根据手术团队的习【xí】惯和围术期管理经【jīng】验选择【zé】合适的【de】引【yǐn】流方【fāng】式。胰腺远【yuǎn】端切除术后早期拔除腹腔【qiāng】引流管是安【ān】全可行【háng】的，对于减少术后并发症以及加速患者术【shù】后康复具有重要意义【yì】，但对于腹腔引【yǐn】流管拔除的具体指征及拔管时间【jiān】尚无【wú】统一定论。部分【fèn】研究者认为【wéi】，术【shù】后患者白【bái】细胞计数【shù】、降钙素原正常、体温<38℃、无生化瘘以及腹【fù】部影像【xiàng】学检查结果显示胰周无积液【yè】时，术后3 d拔【bá】除腹腔引流管是安全【quán】可行的，但该结论还【hái】需要【yào】更多【duō】多中心随【suí】机前瞻性试【shì】验的数【shù】据【jù】验证。在【zài】精准医疗【liáo】时代，应针对不同危【wēi】险分层【céng】的患者，结合循证医学【xué】证据和【hé】自身经验【yàn】，采用针对性优化的引【yǐn】流管理策略[36]。

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